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黨的十八屆三中全會明確提出要深化醫藥衛生體制改革，健全全民醫保體系，加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設。開展城鄉居民大病保險是建立重特大疾病保障制度的一項重要內容，是深化醫改的一項重大制度創新，對實現黨的十八大提出的人人病有所醫目標和促進社會公平正義，具有十分重要的現實意義。
一、充分認識推進大病保險制度建設的重要性和緊迫性
開展大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的創新性舉措。它從制度設計上引入了先進的管理理念和運行模式，放大了保障效應，為全民基本醫保注入了活力。大病保險制度有利于健全全民醫保體系，筑牢群眾看病就醫托底救急的網底；有利于創新管理服務方式，加快我國商業保險的發展，不斷滿足人民群眾日益增長的多元化、多層次健康服務需求。
開展大病保險是持續深化醫改的重要舉措。深化醫改四年多來，已經取得了重大階段性成效，但人民群眾看病難、看病貴的問題尚未得到根本解決。持續深化醫改，必須從解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題著手，從制度上盡可能讓每個家庭不會因病致貧、因病返貧。“十二五”期間，全面深化醫改要實現醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”。健全全民醫保體系是深化醫改的一個關鍵環節，對推動醫藥、醫療改革發揮著重要作用。開展大病保險既能大幅提高城鄉居民的醫療保障水平，為醫藥、醫療改革創造條件、打好基礎，也能通過引入商業健康保險專業優勢，強化支付方式改革，從而促進醫藥、醫療改革。同時，大病保險著力解決大病患者的特殊困難，傳遞黨和政府的關懷，能夠贏得社會和人民群眾的廣泛認同，實現深化醫改的政策效果和社會效果的有機統一。
開展大病保險是健全全民醫保體系的重要內容。我國醫療保障體系以基本醫療保障為主體，多種補充保險和商業健康保險為輔助，大病救助為兜底，已經實現制度覆蓋城鄉全體居民。大病保險明顯減輕了大病患者的費用負擔，有效放大了基本醫保的制度效應，既是對全民基本醫保制度的鞏固和完善，也是對其基本保障功能的拓展和延伸，從制度上筑牢和織密了醫療保障的安全網。同時，大病保險也明顯提高了醫療服務的可及性，調動了群眾參保的積極性，進一步增強了基本醫保制度的吸引力。
開展大病保險是提升醫療服務水平的重要途徑。在大病保險救治工作中，各級醫療機構通過完善臨床路徑、規范診療行為、強化內部管理，并借助區域協作中心、專家組和對口定點醫療機構的技術協作和技術指導，加強了相關學科建設和人才培養。同時，各定點醫療機構還幫助基層醫療衛生機構提高城鄉居民大病的初步檢查、診斷和康復等能力，以保證患者初診、轉診的順利進行，提升救治質量和效率。各級醫療機構緊密配合、相互協作，推動建立分級診療服務體系，提高了大病救治工作的整體管理水平和服務能力。
二、準確把握推進大病保險工作的基本原則
為確保改革不偏離方向，盡快取得實效，必須深刻領會和準確把握開展大病保險的基本原則。
堅持以人為本，統籌安排。開展大病保險工作的根本目的，就是堅持以人為本，把維護人民健康權益放在首位，著力解決人民群眾反映強烈的大病高額醫療費用負擔等現實問題。它的基本理念是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。同時通過加強頂層設計和統籌協調，在制度上實現基本醫療保障、大病保險與大病救助以及商業健康保險之間的銜接，形成保障合力，提高保障水平。
堅持政府主導，專業運作。開展大病保險是政府為解決人民群眾因病致貧返貧問題而推出的一項重大利民惠民舉措。在基本政策制定、組織協調、基金籌集以及監督管理等方面，大病保險都應由政府發揮主導作用。因此，其實質不是一般性的商業保險，而是基本醫療保障制度的豐富和發展。具體運作是通過購買大病保險的形式，由商業保險機構承辦。這樣可以充分發揮保險機構的專業優勢，放大保障效應，提高運行效率和保障水平。
堅持責任共擔，持續發展。大病保險的保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及財政承受能力相適應，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。同時要強化當年收支平衡的原則，合理測算，穩妥起步，規范運作，加強對大病群體特別是困難群體的保障力度，促進公平正義和社會和諧。
堅持因地制宜，機制創新。大病保險是一項開創性工作，需要在實踐中不斷完善。中央的頂層設計只確定了必要的基本原則和要求，各地要從實際出發，在試點的基礎上，制定具體的實施方案，把制度建設和機制創新放在突出位置，有針對性地研究解決實踐中出現的諸多問題，有效有序地推進大病保險工作。
三、扎實做好推進大病保險工作的重點任務
大病保險制度是一項全新的制度設計，在建立目的、實現形式、工作方法等方面都有新的要求和部署，必須抓住關鍵環節，突出重點內容，積極加以推進。
一是建立穩定的籌資機制。這是建立大病保險制度的基礎。主要是從城鎮居民醫保、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。考慮到基金結余的現實情況，提出先利用結余，逐步形成長效籌資機制。從各地實施情況看，一般都是籌資從低水平起步，保障向高費用傾斜，規定了大病保險籌資占城鎮居民醫保和新農合基金年籌資額的比例在5%左右，根據實際情況明確了具體的人均籌資額度。在統籌層次方面，主要以市（地）級統籌為主，部分省市實行省級統籌。
二是合理確定保障水平。根據世界衛生組織提出的以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償實際支付比例不低于50%，費用越高支付比例就越高。同時，做好城鄉居民大病保險的保障范圍與城鎮居民醫保和新農合基本醫療保障相銜接，各地大都制定了按費用高低分段支付比例政策，規定實際支付比例不低于50%，個人承擔的費用越高，支付的比例就越高。
三是規范合同管理。大病保險制度明確了政府招標選定商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧。同時對規范招標、商業保險機構基本準入條件作了規定，要求采取多項措施，提高大病保險管理服務的能力和水平。各地基本上采取向商業保險機構購買大病保險的承辦方式，并細化了招標投標和合同管理的政策措施，要求商業保險機構加強內部管理。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率。
四是強化監督管理。各地細化對商業保險機構承辦大病保險的監管機制，同時強調發揮醫療保險對于醫療服務和醫療費用的監控作用。在試點過程中，有些地方采取對大病保險資金二次劃轉的方式，強化對大病保險管理和服務質量的監督考核，即年初將大部分資金劃轉商業保險經辦機構，剩余資金在年底由政府相關部門組織考核后再予結算；有些地方要求大病保險經辦機構與城鎮居民醫保、新農合信息系統進行必要的信息交換和數據共享，做到患者在定點醫院出院時及時結報，并做好自動監測預警、實時數據監測，提高經辦服務水平。
四、把握關鍵環節，加快推進大病保險工作
大病保險制度建立實施以來，試點工作平穩推進，取得了初步成效，切實減輕了部分大病患者的高額醫療負擔。據對試點城市運行情況分析，政策范圍內住院費用支付比例普遍提高12 %以上。截至目前，全國已有27個省份開展了大病保險試點，覆蓋城鄉居民2.9億人，越來越多的大病患者享受到較高比例的報銷政策，也提高了醫保基金的使用效率，擴大了保障功能。全國居民醫保當期結余率同比下降3個百分點。此外，通過委托商業保險機構承辦大病保險業務，還探索了創新公共管理服務的有效路徑。同時，在試點中也反映出一些問題，主要是各地工作進展不平衡，地區間政策差異較大；有些地方以縣為統籌開展大病保險試點，降低了基金抗風險能力；醫保信息系統建設難以滿足實時監控保險經營及醫療行為、推行醫療費用即時結算的需要，等等。根據國務院對深化醫改和推進大病保險工作的要求，下一步將著力抓好以下工作。
一要加強分類指導。在先行試點的基礎上，2014年要逐步推開大病保險工作。對已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，可以選擇幾個地（市）或全省進行試點。要加強指導和督促檢查，適時開展試點評估工作，不斷優化完善方案，趨利避害。各地要加強基本醫療保障、城鄉居民大病保險、應急救助和醫療救助、各類補充保險、商業保險和社會慈善救助的有效銜接，注重政策聯動，發揮不同保障制度的疊加效應，不斷提高保障水平。
二要加強費用控制。控制醫藥費用的不合理增長，提高醫療服務水平和能力，是開展城鄉居民大病保險的重要保障。要持續深化醫改，在鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制的基礎上，加快推進公立醫院改革。要以破除以藥補醫機制為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等方面的綜合改革，切實推進以縣級公立醫院為重點的公立醫院改革。
三要加強管理服務。指導和督促商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，提供“一站式”即時結算服務。鼓勵商業保險機構利用全國網絡等優勢，為參保人員提供異地結算等服務，確保群眾方便、及時得到大病保險補償。同時要充分發揮好醫保和商業保險機構對醫療機構醫療行為的監督和醫療費用的防控作用，切實保障醫療服務質量和患者的利益。按照有序就醫、便民利民、加強協作的原則，確定大病有關的分級診療和雙向轉診標準，逐步形成分級醫療模式。加強臨床醫學人才培養，積極發揮中醫藥作用，推廣適宜醫療技術。同時要推進醫療衛生信息技術標準化建設，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付等方面的情況。
四要加強組織領導。要統一思想認識，密切配合，強化考核，明確責任，確保平穩開展大病保險工作，更好地造福于人民群眾。同時，要進一步加大政策宣傳力度，增強全社會的保險責任意識，合理引導社會預期，為開展大病保險工作營造良好的社會環境。
